Reglas de Medicare para la Elegibilidad para los Servicios de Atención Médica en el Hogar

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Por Carol Levine

Derechos de autor © 2014 AARP. Todos los derechos reservados.

Medicare ha sido el mayor pagador individual de servicios de atención médica domiciliaria, aunque Medicaid se está poniendo al día. Los servicios de cuidado de salud en el hogar de Medicare son en su mayoría visitas de salud en el hogar, mientras que los de Medicaid están en su mayoría en la categoría de visitas de cuidado personal. Debido a que el cuidado en el hogar de Medicaid varía según el estado, comience su búsqueda con Medicare. Para las personas que son elegibles para ambos programas (los duales), Medicare es el primer pagador.

Las reglas de elegibilidad de Medicare son bastante estrictas:

  • Usted o sus padres deben estar bajo el cuidado de un médico, y el médico debe haber establecido un plan de cuidado que sea revisado regularmente. El médico debe haberlo examinado dentro de los 30 días anteriores. En la terminología de Medicare, esto se llama una visita”cara a cara”.
  • El médico debe certificar que usted necesita uno o más de los siguientes servicios especializados: Atención de enfermería especializada intermitente (a tiempo parcial) (menos de ocho horas al día durante un período de 21 días o menos de siete días a la semana) Terapia física, terapia del habla, lenguaje y patologíaServicios de terapia ocupacional continuada (aunque la terapia ocupacional continua (aunque la terapia ocupacional, que involucra terapia para restaurar la función para las tareas cotidianas, no es un servicio especializado que lo hace elegible para recibir atención en el hogar por sí mismo).) Estos servicios de terapia deben ser específicos, seguros y efectivos para su condición y ser realizados sólo por terapeutas calificados, y la cantidad, frecuencia y duración de los servicios deben ser razonables.
  • El médico debe certificar que usted está confinado en su hogar, lo que significa que: No se recomienda que salga de su casa debido a su condición, necesita ayuda (como usar una silla de ruedas, andador, transporte especial) o la asistencia de otra persona, salir de su casa requiere un esfuerzo considerable y agotador. Incluso puede ir a una guardería para adultos, pero los servicios de cuidado en el hogar se proporcionarán en su hogar.
  • Los servicios sociales médicos para ayudar con las preocupaciones sociales y emocionales relacionadas con la enfermedad están cubiertos. Sin embargo, muchas agencias de cuidado en el hogar tienen personal de trabajo social limitado.
  • Algunos suministros médicos, como los apósitos para heridas, están cubiertos cuando se solicitan como parte de su atención. El equipo médico duradero se cubre por separado.
  • Finalmente, como ya se ha mencionado, estos servicios deben ser proporcionados por una Agencia de Salud en el Hogar (HHA) certificada por Medicare.

Si usted califica para los servicios de cuidado de salud en el hogar de Medicare, también puede ser elegible para algunos servicios de ayuda de cuidado de salud en el hogar. Esto vale la pena repetirlo: Medicare no cubre los servicios de asistente a menos que usted también esté recibiendo servicios de cuidado especializado. Los ayudantes se encargan del cuidado personal y de algunas tareas como preparar el almuerzo y cuidar la ropa de la persona (no el almuerzo o la lavandería de la familia).

Duración de los servicios de atención médica en el hogar bajo Medicare

Bajo Medicare, las agencias de cuidado de salud en el hogar reciben el pago basado en un episodio de 60 días de cuidado. Algunos casos requieren los 60 días completos de atención costosa; otros casos se cierran en un período más corto y requieren principalmente atención de rutina. Bajo este sistema de pago prospectivo, las agencias tienen un incentivo para cerrar casos en lugar de mantenerlos abiertos.

Si su médico lo refiere a usted o a su padre para servicios de atención médica en el hogar, una enfermera de la agencia vendrá al hogar para hacer una evaluación. Una agencia no tiene que aceptar el caso si no puede ofrecer los servicios necesarios, si la casa no es segura o por otras razones. La agencia, sin embargo, no puede discriminar por motivos de raza, religión u otras características personales.

Basándose en la evaluación, la enfermera determina dónde usted o sus padres encajan en uno de los 153 grupos de recursos de salud en el hogar (HHRG). (Si se espera que sean necesarias menos de cinco visitas de cuidado en el hogar, el caso no se incluye en estas categorías.) El lugar en el que usted encaje en este complicado esquema juega un papel importante en la duración del episodio de atención.

En promedio, los clientes de cuidado de salud en el hogar de Medicare tienen dos episodios de cuidado por año (no necesariamente consecutivos y no necesariamente durando 60 días). Cada episodio de atención implica un promedio de 17 visitas, el 80 por ciento de ellas por parte de una enfermera o terapeuta. Las visitas de los asistentes de salud en el hogar representan sólo alrededor del 15 por ciento de las visitas.

¿Qué significa esto en la práctica? Por ejemplo, la enfermera que realiza la evaluación puede recomendar un programa de servicios, que incluye una visita de dos a tres veces por semana, un fisioterapeuta dos veces por semana y un asistente de salud en el hogar para cuatro visitas semanales de dos a tres horas cada una. Este horario será revisado y puede ser cambiado semanalmente.

Algunos servicios de atención médica domiciliaria pueden durar más tiempo, por ejemplo, para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o continuar con la terapia ocupacional. Un médico puede recertificar a una persona para recibir servicios de cuidado en el hogar, aunque la necesidad continua de servicios especializados tendrá que ser documentada.

Apelar las decisiones de Medicare sobre el cuidado en el hogar

Las agencias de salud en el hogar están obligadas a darle un aviso por adelantado (Home Health Advance Beneficiary Notice, o HHABN) en las siguientes situaciones:

  • Cuándo recibirá servicios y suministros médicos que Medicare no paga; usted tendrá que aceptar pagar por estos servicios por su cuenta.
  • Cuando se le requiera hacer un copago del 20 por ciento de la cantidad aprobada por Medicare para equipo médico, como sillas de ruedas, andadores y equipo de oxígeno. La cantidad aprobada por Medicare puede no ser la misma que la factura del proveedor.
  • Cuando el HHA reduce o deja de proporcionarle algunos servicios o suministros porque el médico ha cambiado las órdenes.
  • Cuando la agencia de salud en el hogar planea darle un servicio de salud en el hogar o suministros que Medicare probablemente no pagará. (La determinación de que Medicare no pagará es hecha por un contratista, no por Medicare mismo. Estas son las compañías de seguros bajo contrato con Medicare para revisar los reclamos.)

A partir de 2014, las reclamaciones por servicios de rehabilitación continuos no pueden ser negadas por la afirmación de que el paciente no está mejorando. El estándar de Medicare es si se necesita un servicio especializado como la fisioterapia para prevenir o retrasar el deterioro, no si la persona va a mejorar.

La agencia de cuidado de salud en el hogar debe darle un documento escrito llamado Aviso de No Cobertura de Proveedor de Medicare por lo menos dos días antes de que terminen todos los servicios cubiertos. La notificación debe indicarle la fecha en que terminarán todos sus servicios cubiertos y cómo solicitar una apelación rápida a través de la organización regional para el mejoramiento de la calidad (QIO).

No todas las agencias de cuidados de salud a domicilio proporcionan los avisos requeridos por escrito o incluso por adelantado. La enfermera o el ayudante puede simplemente decirle un día:”Esta es mi última visita”. Si esto sucede, puede presentar una queja ante la QIO. Pero trate de mantenerse al tanto de la situación pidiéndole a la enfermera que le dé una estimación de cuánto tiempo durarán los servicios. En general, piense en semanas, no en meses.

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